Predictive factors of lethality and complications of deep fascial space infections of the neck / Fatores preditivos de letalidade e complicações das infecções dos espaços fasciais profundos do pescoço

ABSTRACT Objective: to identify predictive factors for lethality and complications of deep fascial space infections of the neck (DFSIN), establishing an early and aggressive treatment in the neck before the progression to descending mediastinitis. Methods: we retrospectively analyzed 133 cases of DFSIN treated at Discipline of Head and Neck Surgery of the Medicine School of Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. We accessed demographic characteristics, associated diseases, clinical presentation, laboratorial tests, length of hospital stay, number of involved anatomic neck spaces, intra-operative and microbiology findings. We analyzed these data using logistic regression to predict DFSIN lethality and life threatening complications (mediastinitis, septic shock, pneumonia, pleural empyema, skin necrosis). Results: lethality and complication ratios were 9% and 50.3%, respectively. The logistic regression model showed that patients with septic shock were more likely to have progression to death (p < 0.001) and, the presence of more than two involved neck spaces (p < 0.001) and older individuals (p = 0.017) were more likely to have complicated deep neck infections. Descending necrotizing mediatinitis increased the lethality ratio by 50%, and was associated to necrotizing fasciitis (p=0.012) and pleural empyema (p<0.001). Conclusion: septic shock is a lethal predictive factor and age as well as more than two involved neck spaces are the predictive factors for complications. Necrotizing fasciitis is an important factor for complications and death. Therefore, its surgical treatment must be more aggressive. Descending mediastinitis has a high lethal rate and the successful treatment is based on early diagnosis and aggressive surgical approach.

RESUMO Objetivo: identificar os fatores preditivos de letalidade e complicações associados às infecções dos espaços fasciais profundos do pescoço, com intuito de estabelecer tratamento mais precoce antes de evolução para a mediastinite. Métodos: estudo retrospectivo de 133 casos, tratados na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Por meio da análise de regressão logística, estes dados foram estudados para a predição de letalidade e complicações graves (mediastinite, choque séptico, empiema pleural, pneumonia e necrose de pele). Resultados: a taxa de letalidade identificada foi de 9% e, de complicações de 50,3%. Identificou-se como fator preditivo de letalidade, a presença de choque séptico (p<0,001) e, para o ocorrência de complicações, a idade (p=0,017) e o acometimento de mais de dois espaços anatômicos (p<0,001). A ocorrência de mediastinite descendente necrosante esteve associada à presença de fasciíte necrosante (p=0,012) e empiema pleural (p<0,001). Conclusão: o fator preditivo de letalidade foi a presença de choque séptico e, para ocorrência de complicações graves, a idade e/ou a presença de mais de dois espaços anatômicos acometidos pela infecção. A fasciíte necrosante é fator importante para ocorrência de complicações e morte. Nestes casos, a conduta cirúrgica deve ser mais agressiva. A mediastinite descendente apresenta taxa de letalidade alta e o sucesso no tratamento está no diagnóstico precoce e na intervenção cirúrgica agressiva.

Tratamento seletivo do hipoparatireoidismo após tireoidectomia total baseado nos valores de PTH / Selective treatment for hypoparathyroidism after total thyroidectomy based on PTH levels

Introdução: A hipocalcemia é a complicação mais comum após a tireoidectomia total e responsável por um maior tempo de internação. A fim de evitar manifestações da hipocalcemia, alguns autores rotineiramente fazem suplementação oral de cálcio, outros, por sua vez, prolongam a estadia do doente aguardando dosagens séricas de cálcio para indicar a reposição. Objetivo: Avaliar a eficácia da suplementação de cálcio/calcitriol baseado em valores pós operatórios de paratormônio(PTH) , afim de evitar manifestações clínicas de hipocalcemia em pacientes submetidos à tireoidectomia total. Materiais e Métodos: Estudo prospectivo com 31 pacientes submetidos à tireoidectomia total ou totalização, com ou sem esvaziamento recorrencial. O PTH foi colhido após 1 hora de pós operatório. A suplementação seletiva foi determinada pelo valor do PTH com cálcio (PTH >5 e <15pg/ml), cálcio e calcitriol (PTH <5pg/ml) e foram correlacionadas com sintomas de hipocalcemia durante 10 dias de pós operatório. Resultados: Nenhum paciente com PTH>15pg/ml desenvolveu sintomas (p=0,007). Dentre os pacientes com PTH <15pg/ml, 9 (52,84%) permaneceram assintomáticos com uso da medicação. Cinco pacientes (29,41%) não fizeram uso da suplementação prescrita e todos apresentaram sintomas. Três pacientes apresentaram sintomas, apesar do uso correto da suplementação.(p=0,009). Conclusão: A suplementação seletiva de cálcio ou cálcio associada ao calcitriol, baseada no PTH, é eficaz para evitar os sintomas de hipocalcemia.

Background: Hypocalcemia is the most common complication after total thyroidectomy and the major determinant in delay of discharge. Because of this, some authors routinely use oral supplementation of oral calcium, while others postpone hospital discharge waiting of multiple calcium dosages. Objectives: To test a selective oral calcium/calcitriol supplementation to avoid clinical manifestations of hypocalcemia based on parathyroid hormone levels after total thyroidectomy. Methods: Prospective study with 31 patients undergoing total thyroidectomy or completion, with or without central neck dissection. Parathyroid hormone (PTH) was measured 1 hour postoperative period. Selective supplementation was determined by serum PTH levels with oral calcium (PTH>5pg/ ml and <15pg/ml) or oral calcium plus calcitriol (PTH<5pg/ml) and correlated with symptoms of hypocalcemia during 10 days postthyroidectomy. Results: None of the patients (14/31) with PTH levels > 15pg/ml developed symptoms (p=0,007). Among seventeen patients with PTH<15pg/ml, 9 (52,84%) patients had adequate supplementation and remained asymptomatic. Five patients (29,41%) had clinical manifestations without correct supplementation. Three patients developed symptoms taking correct supplementation. (p=0,009). Conclusions: The selective supplementation based on postthyroidectomy PTH levels can be used safely to avoid clinical manifestations of hypocalcemia.

Avaliação da efetividade e dos custos da sutura mecânica nas laringectomias totais comparados ao fechamento tradicional / Mechanical versus manual suture in total laryngectomy: Costs and effectiveness

Introdução: A ocorrência de fístulas faringocutâneas apóslaringectomias totais é um fator de grande impacto no tempode internação do doente enquanto a demora no fechamentoda faringe é significativa no tempo de permanência em salacirúrgica. Ambos afetam o custo final do procedimento cirúrgico.O uso da sutura mecânica pode reduzir estes tempos e,consequentemente, dos custos do procedimento. Objetivos:Comparar os custos resultantes do fechamento manual emecânico da faringe. Método: estudo retrospectivo, avaliandoo tempo de permanência em sala cirúrgica e permanênciahospitalar de pacientes submetidos a laringectomia total, quantoaos dois tipos de fechamento da faringe: Manual ou mecânico.Resultados: A fístulas faringocutâneas ocorreram apenas noscasos de fechamento manual (17,3%), resultando em uma maiorpermanência hospitalar neste grupo (12,23 x 6,5 dias da suturamecânica). O tempo operatório também foi maior naquele grupo(2h20min maior). A média dos custos do fechamento manual foramR$5.799,24. Isto supera o custo do grampeador, de R$ 1033,00.Conclusão: O fechamento da faringe com grampeador deve serpreferido, sempre que possível, pois apresenta menores índicesde complicações e custos menores, apesar do preço do mesmo.

Carcinoma medular de tireoide / Medullary thyroid carcinoma

O carcinoma medular de tireoide é caracterizado por propriedades histológicas específicas e pela produção de um marcador tumoral, a calcitonina. É uma neoplasia que corresponde a 5% a 10% de todos os cânceres tireoidianos. Nos portadores de carcinoma medular de tireoide, a cura ou prevenção são praticamente eficazes quando são usados programas de rastreamento genético e/ou bioquímicos em todos os membros de famílias reconhecidas como transmissoras do carcinoma medular de tireoide, associado ou não a outra endocrinopatia. Propriedades imuno-histoquímicas das células tireoidianas, junto com determinações séricas de calcitonina, têm identificado pacientes com alto risco de desenvolver carcinoma medular de tireoide. Nessa linha, este estudo apresenta trabalho de acompanhamento de dois pacientes com histórico de disfunções tireoidianas na família, atendidos no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Jundiaí, entre janeiro de 2008 e novembro de 2009, devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. Ambos os pacientes foram submetidos a tireoidectomia e, após um ano, não mais apresentavam ossintomas da doença. Durante a investigação, foi realizado estudo bioquímico através da dosagem de calcitonina como programa de rastreamento e, a análise anatomopatológica e imunoistoquimica pós-tireidectomia evidenciando quadros compatíveis com carcinoma medular de tireóide. O diagnóstico e tratamento precoce desta neoplasia permitem a eventual cura do paciente

Medullary thyroid carcinoma is characterized by specific histological properties and by the production of a tumor marker called calcitonin. This neoplasm corresponds to 5 to 10% of all thyroid cancers. Cure or prevention of medullary thyroid carcinoma is usually achieved when genetic screening and/or biochemical programs are used on all members of families that carry the gene, whether associated or not with other endocrine diseases. Determination of the immunohistochemical properties of thyroid cells and serum calcitonin levels has identified patients at high risk of medullary thyroid carcinoma. Thus, this study presents the follow-up of two patients with a history of thyroid disorders in the family, seen at the Head and Neck Surgery Service of the Jundiaí School of Medicine between January 2008 and November 2009. Both patients were submitted to thyroidectomy and after one year, they no longer presented symptoms of the disease. The screening program consisted of determining serum calcitonin levels and post-thyroidectomy immunohistochemical, anatomical and pathological analyses, which evidenced features characteristic of medullary thyroid carcinoma. Early diagnosis and treatment of this neoplasm allow the patient to be cured

Infecções cervicais profundas: análise de 80 casos / Deep neck infection: analysis of 80 cases

As infecções cervicais profundas são afecções graves que acometem os diversos espaços do pescoço. A mais temível complicação é a mediastinite necrosante descendente, que necessita de diagnóstico precoce e tratamento, por vezes, agressivo. OBJETIVOS: Analisar os 80 casos tratados de infecção cervical profunda e propor uma diretriz de conduta. MATERIAL E MÉTODO: Os autores realizaram um estudo retrospectivo de 80 casos de infecções cervicais profundas tratados no período de junho de 1997 a junho de 2003. RESULTADOS: As causas odontogênicas e amigdalianas foram as mais comumente encontradas. Os espaços mais acometidos foram o submandibular e parafaríngeo. Os principais microorganismos envolvidos foram o Staphylococcus aureus e o Streptococcus sp. CONCLUSÃO: O manejo da via aérea difícil nas infecções cervicais profundas deve ter cuidado especial, quando da indicação cirúrgica, de preferência com intubação sob visão endoscópica e sem uso de miorrelaxantes. Drenagem cirúrgica ampla permanece o tratamento padrão das infecções cervicais profundas. A tomografia computadorizada é o exame de escolha para o diagnóstico das infecções cervicais profundas. Essas infecções apresentam alta morbimortalidade, quando associada ao choque séptico e à mediastinite. Nossa mortalidade foi de 11,2 por cento e dos cinco doentes com mediastinite apenas um sobreviveu.

Deep neck infections are serious diseases that involve several spaces in the neck. The most dreadful complication is descending necrotizing fasciitis, which needs early diagnosis and aggressive treatment. AIM: To analyze 80 treated cases of deep neck infection and propose a schematic guideline for managing this disease. METHOD: The authors present a retrospective analysis of 80 treated cases of deep neck infection, from June 1997 to June 2003. RESULTS: Odontogenic and tonsilar causes were the more frequent ones. Submandibular and parapharyngeal spaces were the most frequent location of deep neck infection. Staphylococcus aureus and Streptococcus sp were the microorganisms more commonly isolated. CONCLUSIONS: Airway control should be priority in managing deep neck infections and if the patient has to be submitted to surgery special care should be taken at the moment of intubation - when curare must never be used. CT scan is the gold-standard imaging evaluation for the diagnosis of deep neck infection. Morbi-mortality is high when associated with septic shock and mediastinitis. Our mortality rate was 11.2 percent and only one, in five patients with mediastinitis, survived.

Uso do som crepitante grave, modelo vocal fry nas laringectomias parciais verticais / Use of grave crepitant sound, vocal fry model, in partial vertical laryngectomies

Objetiva comparar a configuração da laringe remanescente, antes e após o exercício de fonação crepitante em pacientes submetidos a esta modalidade cirúrgica